Boîte à outils sur les modèles de soins

À propos de cette section 

Cette section décrit la façon dont des modèles de soins novateurs peuvent être utilisés pour améliorer la coordination entre les équipes de soins contre le cancer et les équipes de soins primaires.

Coordination avec les soins primaires

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Les personnes qui suivent un traitement contre le cancer sont confrontées à d’autres problèmes de santé, qu’ils soient aigus ou courants. Pour les personnes qui ont un fournisseur de soins primaires, la coordination entre les spécialistes du cancer et les équipes de soins primaires est importante pendant le traitement actif du cancer ainsi que pour la prise en charge des maladies chroniques et émergentes qui ne sont pas liées au schéma thérapeutique du cancer du patient. Pour celles qui n’ont pas accès à un fournisseur de soins primaires, les défis auxquels elles sont confrontées sont plus nombreux.

Les systèmes de santé au sein desquels existe une relation entre les soins primaires et les soins contre le cancer peuvent :

  • rationaliser le diagnostic et la mise en route du traitement;
  • répondre aux besoins de soins physiques, mentaux et sociaux susceptibles d’avoir une influence sur l’observance du traitement;
  • améliorer le soutien pendant les soins prodigués après le traitement;
  • intégrer des ressources communautaires pour, au bout du compte, améliorer les résultats pour les patients.

Les médecins de famille et les autres fournisseurs de soins primaires (FSP), comme le personnel infirmier, les travailleurs sociaux et les diététistes, jouent un rôle essentiel dans la coordination des soins contre le cancer, depuis le diagnostic présumé aux soins palliatifs et de fin de vie, en passant par le traitement et la survie.

Pour une grande partie de la population canadienne, le système de lutte contre le cancer présente une intégration limitée avec les soins primaires et communautaires1, une telle situation pouvant être à l’origine d’un certain nombre de difficultés, tant pour les patients que pour les FSP2. Il peut également y avoir des situations dans lesquelles les FSP sont mieux à même de répondre aux besoins de leurs patients atteints d’un cancer, en particulier durant les phases précédant le diagnostic et suivant le traitement.

Accroître le rôle des équipes de soins primaires

De nombreux modèles de soins existants, axés sur le diagnostic et sur la phase postérieure au traitement, souffrent d’un manque de circulation adéquate des renseignements entre les fournisseurs des soins de santé (FSS) et les équipes de diagnostic3, d’un déficit de formation spécialisée sur les modalités de prestation de soins efficaces et centrés sur la personne4 et d’un manque de clarté quant au rôle et aux responsabilités des différents FSS.

Les modèles de soins portant sur la phase postérieure au traitement sont généralement dirigés par l’oncologie, restreints sur le plan des capacités et limités dans leur approche des soins holistiques et adaptés sur le plan culturel pour les Premières Nations, les Inuits et les Métis. Compte tenu de l’augmentation des taux de survie au cancer et de l’accès limité à l’expertise des spécialistes, il est essentiel que les dirigeants du système de santé trouvent des moyens d’accroître le rôle des équipes de soins primaires4.

Outre l’aide qu’ils apportent aux patients dans la prise en charge de leurs symptômes du cancer, les FSP fournissent également des soins holistiques améliorés, en traitant les affections comorbides et en offrant des services de prévention et un soutien psychosocial5. La participation de l’équipe de soins primaires d’un patient atteint d’un cancer aux phases de diagnostic, de traitement et de survie va également dans le sens d’une plus grande équité des soins.

Avantages offerts par les modèles de soins connectés

  • Une coordination renforcée entre les soins primaires et les soins contre le cancer permet de réduire les temps d’attente, ainsi que le stress et l’anxiété associés à un diagnostic de cancer12;
  • Une utilisation appropriée des ressources de soins dans les établissements dispensant des soins primaires, actifs et palliatifs, ainsi que dans les services d’urgence et les unités de soins intensifs permet de réduire le recours à des soins inutiles, par exemple des visites aux services d’urgence6.7;
  • Un accès à un soutien spécialisé, permet d’aider les FSP à se sentir soutenus lorsqu’ils dispensent des services liés au cancer aux patients8;
  • Une collaboration entre tous les membres de l’équipe de soins permet d’accroître la satisfaction des patients et des FSS, aussi bien sur le plan de la qualité des soins fournis que sur celui des résultats obtenus;
  • L’amélioration de la qualité des soins passe par la prise conjointe des décisions relatives aux soins à prodiguer à un patient par les équipes de soins primaires et de soins contre le cancer.

Les données permettant d’étayer le choix des modèles les plus favorables aux soins connectés au sein des collectivités des Premières Nations, des Inuits ou des Métis s’avèrent limitées. Dans ce contexte, la collaboration avec les collectivités autochtones, en vue de déterminer, d’élaborer et de mettre en œuvre des stratégies à l’appui d’une approche collaborative de la prestation de soins contre le cancer pertinents et adaptés sur le plan culturel au sein des collectivités concernées constitue une étape essentielle.

Soutenir les patients orphelins au sein de système de lutte contre le cancer

Les modèles de soins coordonnés fonctionnent mieux lorsqu’une personne a un fournisseur de soins primaires pouvant l’aider lors de ses transitions vers et depuis le système de lutte contre le cancer. Or, 20 % des Canadiennes et Canadiens ne sont pas rattachés à un fournisseur ou à une équipe de soins primaires9,10.

Dans bon nombre de provinces et de territoires, les partenaires du système de lutte contre le cancer indiquent que la pénurie de fournisseurs de soins primaires limite leur capacité à fournir des soins contre le cancer efficaces et équitables. Certains dirigeants dans ce secteur soulignent les retards de sortie de l’hôpital que peuvent subir les patients qui n’ont pas de fournisseur de soins primaires pour coordonner leurs soins.
Apprenez-en davantage sur la façon dont les gouvernements provinciaux et territoriaux élargissent l’accès aux services de soins primaires.

Les résultats signalés par les patients constituent un élément essentiel des soins connectés

Les outils relatifs aux résultats signalés par les patients (RSP) permettent de s’assurer que les personnes atteintes d’un cancer subissent régulièrement un dépistage de leurs symptômes physiques et émotionnels. En Alberta, un tableau de bord facile à consulter permet aux cliniciens de suivre les évolutions et les tendances des symptômes d’un patient, d’une visite à l’autre, et de l’aiguiller plus facilement vers les soutiens dont il a besoin.

L’analyse des données aide le personnel de santé à offrir un meilleur soutien aux patients, en mettant en évidence les types de cancers pour lesquels les patients ont besoin d’une prise en charge accrue de leurs symptômes par des équipes pluridisciplinaires, incluant les soins primaires. L’Alberta explore également l’utilisation des RSP pour fournir des soins virtuels efficaces contre le cancer aux personnes vivant dans les régions rurales et éloignées11.

D’autres provinces passent également à la collecte électronique des RSP. Les centres de radio-oncologie en Nouvelle-Écosse et au Nouveau-Brunswick utilisent un outil en ligne appelé Noona pour permettre aux patients de signaler et de consigner de manière électronique les symptômes liés au cancer et mettre en évidence les renseignements relatifs à leur bien-être. L’équipe de soins passe en revue les symptômes et crée un plan de soins de suivi avec les patients lorsqu’ils se présentent à la clinique. Cette approche novatrice de la déclaration électronique des RSP sera étendue à d’autres établissements que les centres de radiothérapie de la Nouvelle-Écosse.

Les modèles de soins connectés s’avèrent les plus bénéfiques lorsque les patients ont un fournisseur de soins primaires.

Les modèles de soins connectés au sein du système de lutte contre le cancer fonctionnent mieux si le patient a un fournisseur de soins primaires. En 2023, 20 % des Canadiennes et Canadiens ont déclaré ne pas avoir régulièrement accès à un médecin de famille ou à une infirmière praticienne9,10.

On s’attend à ce que le nombre de patients n’ayant pas accès aux soins primaires par l’entremise d’un médecin ou d’une équipe augmente considérablement au cours des prochaines années. Les médecins plus âgés prennent leur retraite, et de moins en moins de résidents en médecine familiale souhaitent faire carrière dans le domaine des soins primaires12.

  1. Lavis, J. N., Hammill, A. C. (2016). Care by sector. Le système de santé de l’Ontario : informations clés pour les citoyens, les professionnels et les décideurs engagés, sous la direction de Lavis J. N. Hamilton : McMaster Health Forum; p. 209-69.
  2. Tremblay, D., Latreille, J., Bilodeau, K. et coll. (2016). Improving the transition from oncology to primary care teams: A case for shared leadership. J Oncol Pract.; 12(11):1012-1019.
  3. Tremblay, D., Prady, C., Bilodeau, K. et coll. (2017). Optimizing clinical and organizational practice in cancer survivor transitions between specialized oncology and primary care teams: a realist evaluation of multiple case studies. BMC Health Serv Res.; 17(1).
  4. Meiklejohn, J. A., Mimery, A., Martin, J. H. et coll. (2016). The role of the GP in follow-up cancer care: a systematic literature review. J Cancer Surviv.; 10(6):990-1011.
  5. Kang, J., Park, E. J., Lee, J. (2019). Cancer survivorship in primary care. Korean J Fam Med.; 40(6):353-361.
  6. Conseil de la qualité des soins oncologiques de l’Ontario. (2016). Programmatic Review on the Diagnostic Phase: Environmental Scan.
  7. Gorin, S. S., Haggstrom, D., Han, P. K. J., Fairfield, K. M., Krebs, P., Clauser, S. B. (2017). Cancer care coordination: A systematic review and meta-analysis of over 30 years of empirical studies. Ann Behav Med.; 51(4):532-546.
  8. Mittmann, N., Beglaryan, H., Liu, N. et coll. (2018). Examination of health system resources and costs associated with transitioning cancer survivors to primary care: A propensity-score–matched cohort study. J Oncol Pract.; 14(11):e653-e664.
  9. Zhao, Y., Brettle, A., Qiu, L. (2018). The effectiveness of shared care in cancer survivors-A systematic review. Int J Integr Care; 18(4):2.
  10. Angus Reid Institute. (2023). Health Care Access Priorities. Angus Reid Institute. Consulté le 4 décembre 2023. Disponible en ligne : https://angusreid.org/wp-content/uploads/2023/08/2023.08.15_CMA_French.pdf
  11. Kiran, T. (2023). Enquête pancanadienne NosSoins. Consultée le 13 octobre 2023. Disponible en ligne : https://data.ourcare.ca/all-questions.
  12. Watson, L., Qi, S., Delure, A. et coll. (2021). Virtual cancer care during the COVID-19 pandemic in Alberta: Evidence from a mixed methods evaluation and key learnings. JCO Oncol Pract.; 17(9):e1354-e1361.
  13. Service canadien de jumelage des résidents. Résultats du jumelage de CaRMS 2023. Consulté le 12 décembre 2023. Disponible en ligne : https://www.cfpc.ca/fr/education-professional-development/2023-carms-match-results.
  14. Institut canadien d’information sur la santé. Enquête de 2020 du Fonds du Commonwealth. Consultée le 13 octobre 2023. Disponible en ligne: https://www.cihi.ca/fr/enquete-de-2020-du-fonds-du-commonwealth.
  15. Jensen, H. (2015). Implementation of cancer patient pathways and the association with more timely diagnosis and earlier detection of cancer among incident cancer patients in primary care.PhD dissertation. Aarhus University.
  16. Møller, H., Gildea, C., Meechan, D., Rubin, G., Round, T., Vedsted, P. (2015). Use of the English urgent referral pathway for suspected cancer and mortality in patients with cancer: cohort study. BMJ.; 351:h5102.
  17. Prades, J., Espinàs, J. A., Font, R., Argimon, J. M., Borràs, J. M. (2011). Implementing a Cancer Fast-track Programme between primary and specialised care in Catalonia (Spain): a mixed methods study. Br J Cancer; 105(6):753-759.
  18. Partenariat canadien contre le cancer. Leading Practices to Create a Seamless Patient Experience for the Pre-Diagnosis Phase of Care: An Environmental Scan. 2018. Consulté le 22 novembre 2021. Disponible à l’adresse (en anglais seulement).  https://canimpact.utoronto.ca/wp-content/uploads/2018/04/Leading-Practices-to-Create-a-Seamless-Patient-Experience-for-the-Pre-Diagnosis-Phase-of-Care-CPAC-2018.pdf
  19. Walsh, J., Young, J. M., Harrison, J. D. et coll. (2011). What is important in cancer care coordination? A qualitative investigation: What is important in care coordination? Eur J Cancer Care (Engl); 20(2):220-227.
  20. Wong, W. F., LaVeist, T. A., Sharfstein, J. M. (2015). Achieving health equity by design. JAMA; 313(14):1417-1418.
  21. Lewis, R. A., Neal, R. D., Hendry, M. et coll. (2009). Patients’ and healthcare professionals’ views of cancer follow-up: systematic review. Br J Gen Pract.; 59(564):e248-59.
  22. Cancer Council Victoria. (2017). Optimal Care Pathway for Aboriginal and Torres Strait Islander People with Cancer Draft for National Public Consultation. Consulté le 22 novembre 2021 (en anglais seulement). https://apo.org.au/sites/default/files/resource-files/2017-09/apo-nid108366.pdf
  23. Jefford, M., Koczwara, B., Emery, J., Thornton-Benko, E., Vardy, J. L. (2020). The important role of general practice in the care of cancer survivors. Aust J Gen Pract.; 49(5):288-292.
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