Boîte à outils sur les modèles de soins

Soins connectés après le traitement

La transition vers la vie après le cancer constitue une étape importante dans le parcours de nombreuses patientes et de nombreux patients, qui peuvent faire face à des difficultés physiques, émotionnelles et pratiques. Dans ce contexte, les modèles de soins connectés jouent un rôle essentiel pour assurer une transition réussie hors du système de soins contre le cancer. Ils favorisent la continuité des soins en facilitant le passage du traitement actif à la prise en charge par leur prestataire de soins primaires et en coordonnant les soins pluridisciplinaires après le traitement ainsi que les soins prodigués aux personnes ayant survécu au cancer. Les avantages comprennent :

  • la prévention et la surveillance des récidives et des nouveaux cancers;
  • la prise en charge des effets à long terme des traitements contre le cancer, notamment le risque accru de maladies chroniques;
  • le soutien pour les ajustements sociaux, tels que la gestion des répercussions des symptômes et du fardeau physique de la maladie, de la détresse et des inquiétudes liées au retour au travail;
  • la coordination améliorée entre les différents prestataires qui offrent des services holistiques de soutien psychosocial et émotionnel18.

Des soins de suivi bien gérés, dispensés par des prestataires de soins primaires, sont souvent plus durables, tout en étant plus rentables.

Les obstacles aux soins connectés

Les modèles de soins connectés améliorent les soins centrés sur la personne en dotant les prestataires de soins primaires des moyens de jouer un rôle accru dans la phase de survie. Toutefois, ils doivent cependant faire face à un certain nombre d’obstacles notables, notamment un déficit de formation axée sur le cancer et de lignes directrices propres à cette maladie sur lesquelles ils peuvent s’appuyer lorsqu’ils prodiguent des soins. Un soutien insuffisant de la part des spécialistes et un remboursement inadéquat peuvent également limiter la capacité des prestataires de soins primaires à jouer un rôle plus important dans les soins prodigués aux personnes ayant survécu au cancer.

La Trousse d’outils pour améliorer la transition vers « La vie après le cancer » du Québec met à la disposition des prestataires de soins des ressources favorisant une transition réussie pour les patientes et patients qui ont terminé leur traitement et retournent à leur prestataire de soins primaires. Cette trousse d’outils se veut un guide visant la mise en œuvre, étape par étape, de la planification des soins après le traitement dans les centres de cancérologie. Elle comprend des outils pour évaluer la capacité de la patiente ou du patient à s’autogérer, une trajectoire de soins et de services après les traitements contre le cancer ainsi que des stratégies à adopter afin d’aider les patientes et patients à réussir leur transition vers la vie après le cancer.

Le programme Moving Forward After Cancer Treatment (aller de l’avant après un traitement contre le cancer) [en anglais seulement] dirigé par les centres de cancérologie du Manitoba, contribue à transférer les principales responsabilités en matière de soins contre le cancer dispensés aux patientes et patients, des équipes de soins contre le cancer aux équipes de soins primaires après la fin du traitement.

Les patients ont un rendez-vous « de transition » avec leur équipe de soins contre le cancer et reçoivent un plan en trois parties qui peut ensuite être pris en charge par leur prestataire de soins primaires. Ce document comprend notamment :

  • un résumé des traitements reçus et un calendrier des rendez-vous de suivi avec l’équipe de soins contre le cancer;
  • des renseignements sur le cancer particulier de la personne concernée, sur les effets secondaires possibles et sur les stratégies d’autosurveillance;
  • des ressources générales sur le suivi du cancer, notamment la manière d’accéder aux services de soutien psychosocial et un calendrier des examens médicaux requis dans le cadre du processus de surveillance.

Les patientes et patients atteints d’un cancer qui n’ont pas de prestataire de soins régulier ont un accès prioritaire à un programme « Trouver un médecin », n’intégrant le processus de transfert qu’après avoir obtenu un accès adéquat aux services de soins primaires.

Formation relative à la survie pour le personnel de la santé

Le programme Moving Forward After Treatment s’est associé à Action cancer Manitoba, à Santé Ontario et à BC Cancer pour lancer un programme de formation destiné aux étudiantes et étudiants en médecine, afin de soutenir la prestation de soins prodigués aux personnes ayant survécu au cancer (en anglais seulement).

L’Association canadienne des infirmières en oncologie a élaboré un manuel sur la phase de survie au cancer chez l’adulte, une ressource en autoapprentissage comprenant notamment un module sur la phase de survie.

Living Well After Cancer (bien vivre avec le cancer) [en anglais seulement] est une collaboration communautaire, lancée par les services de santé de l’Alberta, avec comme objectif une amélioration des transitions dans les soins, dans le cadre de l’initiative Home to Hospital to Home (H2H2H) (du domicile à l’hôpital et de l’hôpital au domicile).

Cette approche a été mise en place pour aider les prestataires de soins et les équipes dans les établissements de soins actifs, primaires et communautaires à fonctionner comme une entité unique et à travailler, dans le cadre d’un partenariat égalitaire, avec les patientes et patients et les membres de leur famille.

L’objectif est de placer les personnes et les communautés, et non les maladies, au cœur du système. Des lignes directrices sur la phase de survie, des produits de connaissances et des ressources d’autogestion sont disponibles pour soutenir à la fois les prestataires de soins primaires et les personnes ayant survécu au cancer.

Le modèle Living Well After Cancer permet :

  • une meilleure coordination, grâce à l’accroissement des connaissances, au renforcement des capacités et au partage des pratiques exemplaires en matière de transition et de survie au cancer;
  • une orientation améliorée au sein des différents services de soutien communautaires, grâce à laquelle les patients sont en mesure de combler les lacunes, de surmonter les obstacles et de réduire leurs besoins non satisfaits après le cancer.

Ces lignes directrices de l’Ontario relatives aux modèles de soins de suivi pour les personnes ayant survécu au cancer (en anglais seulement) fournissent aux prestataires de soins primaires et aux administrations des recommandations sur la mise en œuvre de soins de suivi optimaux pour l’ensemble des personnes ayant survécu au cancer en Ontario.

Ce document clarifie le rôle des prestataires de soins primaires et des équipes de spécialistes en matière de planification des soins, de surveillance et de promotion de la santé. Constituant une occasion de mettre en œuvre une démarche originale à l’appui de l’efficacité au sein du système, il intègre une cohorte de données sur la survie, qui aide l’Ontario à mieux appréhender le panorama et les besoins en matière de survie, avant de mobiliser des ressources.

Les recommandations de ces lignes directrices portent sur :

  • la planification des soins de suivi;
  • la surveillance;
  • la prise en charge et les conséquences du cancer;
  • la promotion de la santé et la prévention.
  1. Lavis, J. N., Hammill, A. C. (2016). Care by sector. Le système de santé de l’Ontario : informations clés pour les citoyens, les professionnels et les décideurs engagés, sous la direction de Lavis J. N. Hamilton : McMaster Health Forum; p. 209-69.
  2. Tremblay, D., Latreille, J., Bilodeau, K. et coll. (2016). Improving the transition from oncology to primary care teams: A case for shared leadership. J Oncol Pract.; 12(11):1012-1019.
  3. Kang, J., Park, E. J., Lee, J. (2019). Cancer survivorship in primary care. Korean J Fam Med.; 40(6):353-361.
  4. Conseil de la qualité des soins oncologiques de l’Ontario. (2016). Programmatic Review on the Diagnostic Phase: Environmental Scan.
  5. Gorin, S. S., Haggstrom, D., Han, P. K. J., Fairfield, K. M., Krebs, P., Clauser, S. B. (2017). Cancer care coordination: A systematic review and meta-analysis of over 30 years of empirical studies. Ann Behav Med.; 51(4):532-546.
  6. Mittmann, N., Beglaryan, H., Liu, N. et coll. (2018). Examination of health system resources and costs associated with transitioning cancer survivors to primary care: A propensity-score–matched cohort study. J Oncol Pract.; 14(11):e653-e664.
  7. Zhao, Y., Brettle, A., Qiu, L. (2018). The effectiveness of shared care in cancer survivors-A systematic review. Int J Integr Care; 18(4):2.
  8. Tremblay, D., Prady, C., Bilodeau, K. et coll. (2017). Optimizing clinical and organizational practice in cancer survivor transitions between specialized oncology and primary care teams: a realist evaluation of multiple case studies. BMC Health Serv Res.; 17(1).
  9. Meiklejohn, J. A., Mimery, A., Martin, J. H. et coll. (2016). The role of the GP in follow-up cancer care: a systematic literature review. J Cancer Surviv.; 10(6):990-1011.
  10. Angus Reid Institute. (2023). Health Care Access Priorities. Angus Reid Institute. Consulté le 4 décembre 2023. Disponible en ligne : https://angusreid.org/wp-content/uploads/2023/08/2023.08.15_CMA_French.pdf
  11. Kiran, T. (2023). Enquête pancanadienne NosSoins. Consultée le 13 octobre 2023. Disponible en ligne : https://data.ourcare.ca/all-questions.
  12. Watson, L., Qi, S., Delure, A. et coll. (2021). Virtual cancer care during the COVID-19 pandemic in Alberta: Evidence from a mixed methods evaluation and key learnings. JCO Oncol Pract.; 17(9):e1354-e1361.
  13. Service canadien de jumelage des résidents. Résultats du jumelage de CaRMS 2023. Consulté le 12 décembre 2023. Disponible en ligne :
  14. Walsh, J., Young, J. M., Harrison, J. D. et coll. (2011). What is important in cancer care coordination? A qualitative investigation: What is important in care coordination? Eur J Cancer Care (Engl); 20(2):220-227.
  15. Wong, W. F., LaVeist, T. A., Sharfstein, J. M. (2015). Achieving health equity by design. JAMA; 313(14):1417-1418.
  16. Partenariat canadien contre le cancer. Leading Practices to Create a Seamless Patient Experience for the Pre-Diagnosis Phase of Care: An Environmental Scan. 2018. Consulté le 22 novembre 2021. Disponible à l’adresse (en anglais seulement).  https://canimpact.utoronto.ca/wp-content/uploads/2018/04/Leading-Practices-to-Create-a-Seamless-Patient-Experience-for-the-Pre-Diagnosis-Phase-of-Care-CPAC-2018.pdf
  17. Cancer Council Victoria. (2017). Optimal Care Pathway for Aboriginal and Torres Strait Islander People with Cancer Draft for National Public Consultation. Consulté le 22 novembre 2021 (en anglais seulement). https://apo.org.au/sites/default/files/resource-files/2017-09/apo-nid108366.pdf
  18. Jefford, M., Koczwara, B., Emery, J., Thornton-Benko, E., Vardy, J. L. (2020). The important role of general practice in the care of cancer survivors. Aust J Gen Pract.; 49(5):288-292.
  19. Excellence en santé Canada, le Partenariat canadien contre le cancer et des équipes d’ambulanciers paramédicaux et de soins palliatifs. (2023).  How Paramedics and Palliative Care contributed to better healthcare in Canada.
  20. Terride, J.E., Stennett D., Coronado, A.C., Shaw Moxam, R. Yong, J.H.E., et coll. (2024). Economic Evaluation of the “paramedics and palliative care: bringing vital services to Canadians” program compared to status quo. Canadian Journal of Emergency Medicine. 26: 671-680.
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